Terminanfrage HNO-OP

Dieses Formular können Sie nutzen, sobald Sie eine HNO-Facharzt-Überweisung erhalten haben. Diese müssen Sie zum vereinbarten Termin mitbringen! Um einen passenden Termin für Sie zu finden, benötigen wir vorab ein paar Informationen. Bitte befüllen Sie dazu das nachstehende Formular. Nach Eingang Ihrer Anfrage erhalten Sie innerhalb einer Woche einen Rückruf unserer Terminvergabe. Terminanfragen sind bis auf weiteres nur für HNO-Operationstermine möglich.

Terminanfrage HNO-OP

Daten des Patienten/der Patientin

Anrede *

Herr

Frau

Divers

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

SV-Nummer *

Krankenkasse *

PLZ *

Ort *

Straße *

Daten des/der Versicherten

Anrede *

Herr

Frau

Divers

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

SV-Nummer *

PLZ *

Ort *

Straße *

Telefonnummer *

E-Mail *

Daten zur Überweisung

Datum, an dem die Überweisung ausgestellt wurde *

Von welchem Facharzt /welcher Fachärztin wurde die Überweisung ausgestellt? *

Diagnose *

HNO-Operation laut Überweisungsschein *

Anmerkung

Bestätigung *

Durch die Eintragung meiner Daten in das Terminanfrage-Formular erteile ich die Einwilligung zur Verarbeitung dieser Daten zum Zweck der Terminvergabe.

Hinweis

Die Einwilligung kann jederzeit an folgender Adresse terminvergabe.ro@ooeg.at widerrufen werden. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.

Captcha *

Geben sie die im Bild dargestellte Zeichenfolge ein

„Bitte tragen Sie die fünf Zeichen im Kontrollfeld ein“

Wohnortnahe medizinische Versorgung

Terminanfrage HNO-OP

Terminanfrage HNO-OP